Leishmaniose : l’OMS brise le cycle des injections

Le kala-azar avance loin des projecteurs, dans des communautés souvent rurales et pauvres d’Afrique orientale, d’Asie du Sud et d’autres foyers endémiques. Après la piqûre d’un phlébotome porteur du parasite Leishmania, l’infection s’attaque au système immunitaire et aux organes internes. Sans diagnostic rapide, ses symptômes peuvent être confondus avec d’autres fièvres. Sans traitement, la forme viscérale est presque toujours fatale, rappelle l’OMS.

En Afrique de l’Est, le standard reposait largement sur le stibogluconate de sodium associé à la paromomycine : deux injections quotidiennes durant 17 jours, soit 34 injections. Le stibogluconate peut provoquer des effets indésirables graves et réclame une surveillance clinique. Pour un enfant et son accompagnant, chaque journée d’hospitalisation signifie aussi des trajets, une séparation du foyer et un revenu parfois perdu. DNDi indique que l’Afrique de l’Est concentrait 79 % des cas mondiaux déclarés en 2024 et que la moitié des personnes touchées y avaient moins de 15 ans.

La maladie peut enfin laisser une seconde trace. Après un traitement réussi du kala-azar, certains patients développent une leishmaniose dermique post-kala-azar, ou PKDL : des lésions cutanées non mortelles mais stigmatisantes, qui peuvent héberger le parasite et entretenir la transmission. Au Soudan, près de 20 % des anciens malades seraient concernés. Le vieux traitement pouvait alors imposer 60 à 90 jours d’injections et d’hospitalisation.

La recommandation centrale pour la leishmaniose viscérale primaire en Afrique de l’Est associe désormais la miltéfosine, prise par voie orale, à une injection quotidienne de paromomycine. Le protocole dure 14 jours. Il retire le stibogluconate, raccourcit le séjour et ramène le nombre d’injections de 34 à 14. La nuance est importante : ce n’est pas encore un traitement entièrement oral, et tous les patients ne pourront pas le recevoir.

Pour la PKDL africaine, la même combinaison commence pendant 14 jours à l’hôpital, puis la miltéfosine se poursuit à domicile durant 28 jours. Un essai de phase II conduit au Soudan, dont près de 90 % des participants avaient 12 ans ou moins, a rapporté une guérison complète chez 98 % des participants de ce bras à douze mois. Un second bras combinant miltéfosine et amphotéricine B liposomale a atteint 80 %. Ces résultats sont prometteurs, mais l’échantillon d’un essai de phase II reste moins large qu’un déploiement de santé publique dans plusieurs pays.

En Asie du Sud-Est, l’OMS recommande également des options plus courtes contre la PKDL, fondées sur l’amphotéricine B liposomale seule ou associée à la miltéfosine. Elle clarifie aussi la prise en charge des rechutes de leishmaniose viscérale. Au total, l’organisation estime que presque la moitié des patients africains atteints d’une forme viscérale primaire et tous les patients atteints de PKDL pourraient potentiellement profiter des nouvelles recommandations.

La directive s’applique aux patients séronégatifs pour le VIH et dépend de la région, de la forme de la maladie, de l’espèce parasitaire et de l’état clinique. Les personnes qui ne sont pas éligibles à la combinaison continueront d’utiliser les anciens schémas. Cette frontière compte : une recommandation mondiale n’autorise pas à transposer automatiquement un protocole à chaque malade ou à chaque foyer de transmission.

La miltéfosine porte ses propres contraintes. En raison d’un risque pour le développement du fœtus, les femmes susceptibles d’être enceintes doivent présenter un test négatif et suivre une contraception pour recevoir le nouveau traitement. L’OMS actualise aussi les précautions liées à des effets oculaires et introduit un dosage allométrique par tranches de poids. Autrement dit, moins d’injections ne signifie ni automédication ni surveillance allégée.

Le passage de la directive au dispensaire sera le véritable test. Chaque pays doit réviser ses protocoles, sécuriser des médicaments de qualité, former les soignants, organiser le suivi et surveiller les effets indésirables. Le Kenya a annoncé travailler à l’intégration des nouveaux schémas dans ses recommandations nationales. Sans financement, chaîne d’approvisionnement et diagnostic accessible, la meilleure combinaison restera une victoire imprimée sur cinquante-cinq pages.

Les gagnants immédiats sont les enfants et les familles qui évitent vingt injections, ainsi que des hôpitaux pouvant libérer plus vite leurs lits. Traiter davantage de PKDL pourrait aussi réduire le réservoir humain du parasite et consolider les programmes d’élimination en Inde, au Bangladesh, au Népal et en Afrique orientale. La recommandation donne enfin un signal aux financeurs : la recherche sur une maladie négligée peut modifier concrètement la norme de soins.

Les risques se déplacent plutôt qu’ils ne disparaissent. Une prise orale à domicile exige une bonne observance ; une rupture de stock peut casser la combinaison ; une utilisation mal contrôlée peut favoriser l’échec thérapeutique et la résistance. La grossesse, la co-infection par le VIH et les formes complexes réclament des décisions spécifiques. Les chiffres d’efficacité obtenus dans des essais encadrés ne garantissent pas le même résultat dans chaque centre isolé.

Le tournant du 29 juillet est donc réel mais incomplet. L’OMS remplace un protocole historiquement punitif par une option plus courte, mieux tolérée et étayée par des essais. Elle n’efface ni le sous-diagnostic massif ni l’inégalité géographique. La prochaine mesure du progrès ne sera pas seulement le nombre d’injections évitées : ce sera la proportion de malades diagnostiqués, traités jusqu’au bout et suivis sans rechute. Une directive peut ouvrir la porte ; qui financera le dernier kilomètre jusqu’au patient ?